Artículos

  • Uso de la técnica de Miofeedback orientada en actividades de la vida diaria básicas en personas secueladas de un Accidente Cerebro Vascular
  • Myofeedback in basic activities daily life in patiens with Stroke

Resumen

El Accidente Cerebro Vascular (ACV) es la segunda causa de muerte en Chile y sus secuelas repercuten en el desempeño ocupacional; 50% necesita asistencia para bañarse, 30% para vestirse y 10% para higiene personal. La recuperación funcional e independencia es el objetivo de la rehabilitación, sin embargo, existe escasa evidencia de técnicas efectivas para usuarios secuelados de un ACV.

El Miofeedback se ha dirigido al reaprendizaje de movimientos aislados y repetitivos, por lo tanto este trabajo tiene como objetivo "conocer el funcionamiento motor, ocupacional y de satisfacción de movimientos en usuarios con ACV antes y después de la aplicación de un Programa de Miofeedback orientado en AVDB".

El grupo de estudio corresponde 8 personas. Cada uno tuvo 10 sesiones individuales de 60 minutos, 2 veces por semana, usando el miofeedback durante la ejecución de las AVDB. Evaluadores doble enmascarado aplican 5 pautas de evaluación al inicio y al término del Programa.

Los participantes logran mejoras estadísticamente significativas en 5 de las 6 pautas, utilizando una prueba no paramétrica (t-student). Según estos resultados el uso de Miofeedback genera cambios significativos en los participantes, permitiendo generar evidencia tanto del uso de la ocupación como medio terapéutico, como de la tecnología al servicio de la rehabilitación.

Palabras Claves

Accidente cerebro vascular; rehabilitación motora; actividades de la vida diaria básica.

Abstract

The Stroke is the second reason of death in Chile and its sequels (motor, cognitive, etc) affect the occupational performance, causing dependence in basic activities of the daily living (BADL): 50% needs assistance to washing, 30% to dress and 10% for personal hygiene. The functional recovery and independence is the aim of the rehabilitation, but there exists scanty evidence of effective techniques for chronic users whit stroke.

The myofeedback has gone to the relearning of aislated and repetitive movement, therefore this work has as aim "to know the motor occupational function and satisfaction of movement of stroke patients before and after the application of a Miofeedback's Program, oriented to BADL".

The group of study corresponds to 8 persons. Each one had 10 individual sessions of 60 minutes, twice a week, using the Miofeedback during the performance of the BADL. Double blinded apply 5 test; motor, occupational function and satisfaction of movement to initial and final of treatment.

Participants achieve statistically significant improvements in 5 of 6 tests, using non-parametric test (t-student). According to these results Miofeedback's use generates significant changes in the participants, allowing to generate evidence both on the use of occupation as a therapeutic means, as on the technology at the service of rehabilitation.

Keywords

Stroke; myofeedback; motor rehabilitation; ADL.

Introducción

La Terapia Ocupacional, surge y se desarrolla bajo las coordenadas de la modernidad, y por lo tanto, debe tener un desarrollo científico que la valide como "verdad" ante la comunidad científica y ante las personas con quienes trabajamos. Sin embargo, ¿qué desarrollo científico es el que puede nutrir y sustentar a la Terapia Ocupacional? Mary Reilly[1], fue pionera en pensar acerca de esto y planteó la necesidad de desarrollar una disciplina científica acorde con las necesidades de la Terapia Ocupacional. Luego, otros autores como Kielhofner[2] han planteado que el aspecto central de este desarrollo teórico debe ser la ocupación.

Una vez definido esto, cabe preguntarse de qué manera conoceremos nuestro objeto de estudio: la Ocupación. Dentro de los planteamientos más recientes sobre este tema destacamos a Clark, Parham, Carlson, Frank & Jackson[3], en su propuesta sobre el surgimiento de la Ciencia de la Ocupación y la clarificación sobre el objeto de estudio, la metodología y las implicancias de esta disciplina académica, así como también el aporte que han hecho autoras como Townsend y Brintnell[4] y Wilcock[5], quienes han planteado una perspectiva social para el desarrollado de la disciplina.

Pensamos que la Terapia Ocupacional requiere de un desarrollo teórico que la sustente y la valide, que ese desarrollo teórico debe estar basado en la ocupación desde una mirada post moderna de la ciencia y que, por las complejidad del objeto de estudio, la ciencia que estudie a la ocupación puede y debe incorporar una amplia variedad de metodologías, especialmente cualitativas.

Nuestro intento de definir la Ocupación como el objeto de estudio de nuestro quehacer científico y académico, es concordante con la visión de la post modernidad de la ciencia, es decir, entendemos que la Ocupación ha sido una construcción, en el hecho que no se puede separar la producción del conocimiento de la construcción del objeto del conocimiento[6]. Esto quiere decir que, al igual que todo objeto de estudio, la Ocupación ha sido construida por quienes la han estudiado desde principios de siglo, como una fuente salutífera que puede ser utilizada para el bienestar de los individuos.

Si bien no se puede hablar de una única forma de entender la Ocupación que sea propia de la Terapia Ocupacional, (dado que existen múltiples concepciones), haciendo caso al concepto de Paradigma de Kuhn[7] y que también utiliza Kielhofner[8] para explicar el desarrollo teórico de la Terapia Ocupacional, creemos que hay una forma de mirar propia desde la Terapia Ocupacional, que es compartida por todos los miembros de la disciplina, a pesar de las diferencias y particularidades de cada contexto.

En el curso del estudio de los diferentes desarrollos teóricos sobre la ocupación, y de las discusiones y reflexiones con nuestros estudiantes en la Universidad Austral de Chile, surgieron también propuestas que creemos pueden aportar al desarrollo de una disciplina científica que valide y sustente la práctica de la Terapia Ocupacional.

Sentimos que como docentes encargados de la formación de terapeutas ocupacionales y cientistas de la ocupación, debemos asumir y facilitar a nuestros estudiantes la participación en el estudio sistemático de la Ocupación y no limitarnos sólo a importar desarrollos teóricos desde otras latitudes.

Hemos considerado como aspecto central para la definición de Ocupación, la posición y las posibilidades de quienes la han estudiado y construido. Posiciones y posibilidades que compartimos y utilizamos como punto de partida para la propuesta que aquí se presenta. Esperamos que, como Escuela, también podamos aportar con nuevas posiciones y posibilidades al conocimiento de la Ocupación.

Construyendo desde la crítica

El punto de partida de nuestra propuesta, fue el resultado de un proceso de revisión crítica de los aspectos que, desde la experiencia de estudiantes y de práctica profesional, considerábamos problemáticos para la disciplina.

Así, problematizamos la pertinencia de una perspectiva de ciencia basada en el pensamiento hipotético deductivo cartesiano para el desarrollo de una ciencia que valide el quehacer de la Terapia Ocupacional; éste, en la lógica de causa-efecto, describe los fenómenos desde una perspectiva mecanicista, configurando una epistemología denominada positivismo lógico[9], que describe los fenómenos del mundo y del ser humano mediante variables cuantificables y demostrables empíricamente, pretendiendo alcanzar la objetividad científica[10].

Los problemas que presenta esta pretensión de objetividad para la comprensión del ser humano, impulsó en la década del cincuenta el desarrollo de la Teoría General de Sistemas (En adelante TGS), cuyo principal exponente, el biólogo alemán Ludwig von Bertalanffy[11], sostiene que las ciencias del comportamiento y sociales requieren de una reorientación básica, debido a que existen limitaciones del procedimiento analítico clásico para ser aplicado al estudio de fenómenos complejos, propios de los seres humanos. La TGS, surge entonces como una metateoría en respuesta a la visión mecanicista e híper especializada del mundo y busca describir de forma sistemática y científica la realidad, además de orientar una práctica interdisciplinaria[12], que permita la integración entre las ciencias naturales y sociales[11].

Desde su formulación hasta la actualidad, la mirada sistémica ha tenido múltiples transformaciones, hasta llegar a lo que hoy conocemos como Teoría Dinámica de Sistemas (en adelante TDS), que se caracteriza por una perspectiva holística e integradora, donde se consideran las relaciones y los conjuntos a partir de las cuales éstas emergen[12]. La realidad no se piensa como producto de relaciones de causa y efecto entre aspectos estáticos, sino como el resultado de la constante interacción dinámica y heterárquica[13] de elementos que son a su vez el resultado de estas interacciones[14].

La crítica a la aplicación de una mirada mecanicista para la comprensión del ser humano, ha tenido acogida en la tradición de la Terapia Ocupacional, especialmente en Estados Unidos, donde la adopción de la TGS y de la TDS ha resultado exitosa para explicar el fenómeno de la Ocupación y para el desarrollo de modelos de intervención.

En Chile, las influencias de estos planteamientos están presentes tanto en la enseñanza de la disciplina, como en la práctica profesional y gozan de prestigio, por cuanto son útiles para explicar lo que hacemos como terapeutas ocupacionales. Esto se entiende si consideramos que la Ocupación se inscribe en el ámbito de lo humano y lo social, que son los que, según la perspectiva de la TGS y la TDS, no pueden ser abordados desde una mirada mecanicista. Así, la mirada sistémica permiten a los terapeutas ocupacionales superar las limitaciones que históricamente han encontrado en el modelo biomédico como marco de referencia, y amplía las posibilidades para un desarrollo teórico propio.

Teniendo esto en cuenta, hemos considerado pertinente utilizar la perspectiva de la TDS para nuestra propuesta, sabiendo que no pretendemos elaborar una teoría explicativa del sujeto ni de lo social, sino que una herramienta para la comprensión de un objeto de estudio, que es también una construcción propia de la tradición de la Terapia Ocupacional. Esto, con el objeto de facilitar el desarrollo de la disciplina académica y la práctica clínica de la Terapia Ocupacional.

Una propuesta integradora para comprender el concepto de Ocupación

Construimos nuestra propuesta tomando como base la explicación del desempeño ocupacional planteada por la Asociación Canadiense de Terapia Ocupacional[15], la cual surge del Modelo Canadiense de Desempeño Ocupacional. Éste ilustra la conexión entre la persona, el ambiente en el cual vive y la ocupación que desempeña. En esta propuesta, el desempeño ocupacional es el resultado de la interacción dinámica entre la persona, el ambiente y la ocupación. Así se esquematiza en forma gráfica (Figura 1):

Figura 1: Esquema explicativo de Person, Enviroment and Occupation, "PEO" que muestra el desempeño ocupacional según el Modelo Canadiense de Desempeño Ocupacional en Enabling Occupation: an Occupational Therapy Perspective. (E. Townsend, et al 1997). Canadian Association of Occupational Therapy.

Antes de continuar, creemos importante aclarar dos conceptos:

1. Interacción dinámica
2. Niveles de categorías.

El primer concepto, como planteamos anteriormente, proviene de la TDS que, como metateoría, rompe con la comprensión unidireccional y causística de la realidad, para dar paso a una concepción multicausal y relacional de los fenómenos. Según esto, entenderemos por interacciones dinámicas las relaciones que establecen los fenómenos descritos, de manera tal, que los productos de estas interrelaciones son el resultado y generan, al mismo tiempo, fenómenos distintos que a su vez resultan y son el resultado de nuevas interacciones[12]. Gráficamente, podemos explicar este cambio en la comprensión de la realidad, de la siguiente forma: relaciones unicausales como un la idea de un vector; interacciones dinámicas como la idea de una red compuesta de elementos cuya complejidad está dada por sus propias interacciones.

El segundo concepto, surge de constatar que los ejes que se utilizan para explicar el fenómeno en cuestión (la Ocupación) son categorías, es decir, que se crean en la intersubjetividad de un contexto determinado para explicar la realidad, pero no son la realidad.

Si bien el establecimiento de las categorías es arbitrario, el proceso de subcategorización no lo es: una categoría, para ser aplicada en diferentes contextos, debe transformarse en distinciones genéricas, abstractas y limpias de propiedades específicas, sin embargo, para poder dar cuenta de una realidad particular, debe adquirirlas nuevamente.

Así, como resultado del proceso de abstracción y concreción de una categoría, distinguimos tres niveles:[16].

1.- Un nivel supraordinado
2.- Un nivel de base.
3.- Un nivel subordinado

El primer nivel, es el de mayor abstracción, es decir, la categoría es más general y posee pocas propiedades figurativas, por lo que en ella caben múltiples objetos. En el segundo nivel, la categoría posee más propiedades figurativas y por tanto, es menos general. Finalmente, en el tercer nivel, la categoría posee propiedades específicas, por lo que sólo es aplicable a un objeto en particular.

Por ejemplo, para el caso de la categoría supraordinado "perro", un nivel de categoría de base podría ser "Fox Terrier" y para el caso de la categoría de base "Fox Terrie", un nivel de categoría subordinada, podría ser "mi perro".

Habiendo aclarado estos conceptos, tomamos las categorías propuestas por el esquema Person, Enviroment and Occupation (en adelante PEO) como supraordinadas y planteamos una primera diferencia para pensar en una delimitación de nuestro objeto de estudio: es la Actividad, y no la Ocupación la que está en este nivel.

Basándonos en lo plantea Pierce[17], consideramos la Actividad como una idea arraigada en la mente de las personas y compartida culturalmente, y por lo tanto, lo ligamos con lo que define Clark como Ocupación: lo que puede ser nombrado en el léxico de una cultura. Nosotros le atribuimos esta definición a Actividad, y no a Ocupación. Así, la Actividad definida como tal, es una abstracción al igual que los otros dos componentes de este nivel: la Persona y el Ambiente: ¿Podemos observar el ambiente? No, no podemos observar "el ambiente" como una entidad, lo que podemos es observar un ambiente determinado. Así mismo ocurre con la Persona y con la Actividad: no podemos observar "la persona" o "la actividad" como tales, ya que son categorías genéricas. Sólo puedo observar a una persona determinada o a una actividad determinada.

Siendo esto así ¿qué ocurre con la Ocupación?, tal como lo platea Pierce, es la "actividad" lo que cumpliría con las características de categoría genérica y abstracta por cuanto que es una idea arraigada en la mente de las personas y por lo tanto comparte con "ambiente" y "persona" este nivel.

El análisis de esta forma de comprender el desempeño ocupacional que surge del Modelo Canadiense de Desempeño Ocupacional, nos llevó a la conclusión que la Ocupación debe ser entendida como un fenómeno[3], que emerge como resultado de la interacción dinámica de distintos elementos, los cuales deben ser estudiados en tres niveles distintos:

Un primer nivel (supraordinado) donde se encuentran las construcciones utilizadas habitual e históricamente por la Terapia Ocupacional para explicar y fundamentar su quehacer, pero que por su carácter abstracto no son observables ni analizables en sí: Persona, Ambiente y Actividad.

En un segundo nivel (de base) hemos puesto los aspectos observables y/o analizables desde quien observa a quien se involucra en una ocupación: Forma, Función y Significado.

En un tercer nivel (subordinado) hemos considerado los aspectos específicos, que sólo son interpretables por quien observa a quien se involucra en una ocupación. 

Los tres conceptos iniciales son: Persona, Ambiente y Actividad, entendidos como generalidades, categorías propias de la intersubjetividad de la Terapia Ocupacional, y que, quienes somos portadores de su tradición y de su énfasis, reconocemos en nuestro universo discursivo (figura 2).

Es importante recalcar que, cuando hablamos de Ambiente, nos referimos, tal como lo ha hecho la tradición de la Terapia Ocupacional, a una unidad que incorpora los aspectos físicos, sociales y temporales[18].

En un segundo nivel de categorías, se encontrarían como ya hemos dicho, los aspectos que la tradición de la disciplina, y particularmente, la emergente Ciencia de la Ocupación ha considerado observables y/o analizables de la Ocupación. Para nosotras, éstos surgen como el producto de la interacción dinámica de la persona, el ambiente y la actividad y son, la Forma, el Significado y el Propósito personal de la Ocupación (figura 3).

Figura 2: muestra las tres categorías de nivel supraordinados: Persona, Actividad y Ambiente.

La Forma Ocupacional, la entenderemos, como lo define Nelson[19]: un sistema objetivo de circunstancias, independiente y externo a una persona, por lo tanto, con una naturaleza objetiva, independiente de la ocupación en que el individuo esté involucrado. La Forma Ocupacional, surge de la interacción de la Actividad con el Ambiente, es decir, surge cuando la idea arraigada en la mente de las personas, adquiere un tiempo, un espacio físico y social, no como tres aspectos, sino como una entidad, es decir, un espacio - tiempo en un ambiente dado. Por ejemplo, cocinar, como una idea, puede ser una actividad, pero cocinar un almuerzo, en la cocina de una casa determinada, independiente de quien lo realice, sería la Forma Ocupacional.

El significado, lo entenderemos como el aspecto simbólico de la Ocupación,[19] por lo tanto, a diferencia de la Forma Ocupacional, no es un sistema objetivo ni independiente de quien realiza la ocupación, sino que por el contrario, es personal y sólo puede ser analizado en la interacción directa con quien vivencia la Ocupación. El significado de la Ocupación surge de la interacción dinámica entre la persona y el ambiente, es decir cuando una persona determinada, en la relación con un ambiente dado, en el tiempo, construye significados, que luego se pondrán en juego en la Ocupación. Por ejemplo, una persona en el ambiente de la Universidad, atribuye significados a los elementos de ese ambiente, que se han construido a lo largo de su historia de vida, a lo largo de su historia de relación con sus diferentes ambientes. Así puede atribuir significado a las salas de clases, a las personas, compañeros, profesores y también a la ocupación.

El propósito, lo entenderemos como la Función de la Ocupación,[20] es decir, su objetivo, el aspecto más funcional de la Ocupación. Tomando como base la idea de impulso intrínseco del ser humano a la acción y a la actividad[2], el propósito surge de la interacción dinámica entre la Persona y la Actividad, es decir cuando una persona determinada, realiza una actividad determinada y entonces esta adquiere un objetivo y la actividad pasa a ser una actividad con propósito, la cual, al igual que el significado, es personal. Por ejemplo, si decimos cocinar, es una actividad, que sólo tendrá un propósito cuando alguien la realice. Cuando una persona determinada, realiza una actividad determinada, como cocinar, lo hace con un fin, como puede ser alimentarse, agradar a alguien o entretenerse. Este fin sólo puede ser dado por la persona que realiza la actividad.

Figura 3: Muestra las tres categorías de nivel de base: Forma, Propósito y Significado de la Ocupación.

Finalmente, en un tercer nivel de categoría, estaría la Ocupación como el resultado de la interacción dinámica entre la Forma Ocupacional, el Significado y la Actividad con propósito. La Ocupación es entonces la vivencia subjetiva, dada por el propósito y el significado de realizar una forma ocupacional. La Ocupación, en otras palabras, como lo platea Pierce, es "un constructo específico personal del individuo, una experiencia no repetible" (17: pág 4, 5).

Desde la perspectiva de sistemas dinámicos que hemos planteado, Forma, Significado y Propósito no son independientes. El Significado está influenciado por la Forma y por el Propósito, así como la Forma está influenciada por significados y propósitos culturales, y el Propósito está influenciado por la Forma y el Significado. La Ocupación es entonces, donde estas interacciones confluyen y es el resultado de las mismas (figura 4).

Figura 4: Muestra categoría de nivel subordinado: La Ocupación

La Ocupación, como el objeto de estudio de la Ciencia que surge de, y sustenta a la Terapia Ocupacional, la entenderemos como un fenómeno, es decir, algo que aparece ante nosotros cuando una persona determinada, realiza una actividad determinada, en un ambiente físico, social y temporal determinado, con una Forma, un Significado y un Propósito que se influencian mutuamente.

Por lo tanto, la Ocupación posee aspectos que pueden ser observables, independiente de quien la realiza: la forma ocupacional, pero siempre con características contextuales, es decir una actividad concreta en un espacio y en un tiempo concreto. Además, la Ocupación posee aspectos que sólo pueden ser interpretables dependiendo de la persona que la realiza: el Significado y el Propósito.

Comprendiendo el concepto de interacciones dinámicas, la Ocupación no es la suma de estos aspectos, sino que algo cualitativamente distinto. Así mismo, la Forma Ocupacional no es la suma de una actividad y un ambiente, sino que un elemento distintos, teniendo en cuenta que estos niveles son diferentes según la posición de quien observa. Lo mismo ocurre con el Propósito y el Significado.

Otra implicancia que posee el pensar la Ocupación como el resultado de una interacción dinámica, es que no es algo estático, sino que por el contrario, es algo que es siempre distinta según la interacción que se dé entre los aspectos anteriormente descritos. Así la Ocupación es, tal como lo platea Pierce, algo irrepetible. Lo irrepetible de la Ocupación está dado entonces, por las múltiples interacciones dinámicas que están a la base del concepto de Ocupación. Esta interacción dinámica, como su nombre lo indica, permite que la Ocupación devenga en algo distinto, producto de interacciones distintas.

Diferentes actividades, ambientes, personas, propósitos, formas y significados interactúan (figura 4). Así por ejemplo, cocinar una cena un día de navidad tiene una Forma, un Significado y un Propósito distinto que cocinar un desayuno un día de semana cualquiera. Nuevamente, la Actividad puede ser la misma, entendida como "una idea arraigada en la mente de las personas y compartida culturalmente en el lenguaje" (17: pág 5). Por otra parte, la Forma Ocupacional de cocinar una cena de navidad, entendida como los aspectos observables, independiente de quien la realice, puede ser la misma o muy similar de un a año otro, si se mantienen similares los aspectos del ambiente físico, social e incluso temporal, si lo tomamos como el tiempo destinado a la realización de la Forma Ocupacional, pero no será la misma Ocupación porque el Significado, el Propósito y la interacción entre éstos y la Forma Ocupacional, serán de alguna forma diferentes, aunque lo realice la misma persona.

Nuevamente, pensando en una concepción de Ocupación en función de quien la observa y estudia, podemos entenderla como un fenómeno que aparece para quien la observa en un momento dado. Pero sabemos, que si bien la Ocupación es algo irrepetible, es también algo continuo en nuestras vidas, ya que siempre estamos involucrándonos en Ocupaciones[21]. Por este motivo, proponemos entender el continuo de ocupaciones a lo largo de la vida de las personas como lo que se ha denominado Participación Ocupacional[18]. Es decir, cada una de las Ocupaciones que una persona realiza, a lo largo de su historia, serían una unidad mínima de un continuo que es la Participación Ocupacional. Pero además, incorporando las ideas planteadas por Nelson y luego retomadas por Kielhofner sobre el Desempeño Ocupacional, y Habilidad Ocupacional, diremos que estas dos son unidades más pequeñas en la dimensión temporal de este continuo (figura 5).

Volviendo a nuestro modelo gráfico, podríamos decir que hasta ahora sólo hemos visto la Ocupación sin incorporar la dimensión temporal, es decir como un corte en el tiempo. Si agregamos la dimensión temporal, en nuestro esquema debemos incorporar una vista en tres dimensiones, con lo cual la figura adquiere perspectiva y grafica el continuo del que hemos hablado.

Como ya se ha explicado, la Forma Ocupacional es una actividad insertada en un ambiente, como una unidad física, social y temporal. Volviendo al ejemplo de cocinar, ésta pasaría de ser una actividad a ser una Forma Ocupacional, cuando es cocinar en la cocina de una casa específica, con materiales y espacio determinado, en una cultura y grupo social determinado y en un tiempo determinado. Estos aspectos ambientales se relacionan, de manera de configurar la Forma Ocupacional.

Entonces, cuando una persona realiza o, en palabras de Nelson[19], atraviesa esta Forma Ocupacional y por lo tanto, agrega un significado y un propósito, diremos que se da un Desempeño Ocupacional. Este desempeño también tiene una dimensión temporal; un principio y un fin. Pero para desempeñar esta ocupación, se realiza una serie de acciones más pequeñas, que también tienen en sí una forma, es decir tiene aspectos observables independientes de quien las realice, y adquieren un significado y un propósito cuando hay un alguien que las realiza. Esta unidad más pequeña, tal como lo distingue Kielhofner[18], sería la Habilidad Ocupacional.

Figura 5: Muestra categorías de los tres niveles en interacción dinámica a través del tiempo.

Pero ¿qué unidad de medida de tiempo aplicamos para decir qué es una Habilidad, un Desempeño y Participación Ocupacional? Muchos de nosotros que estudiamos bajo las influencias del paradigma mecanicista, recordamos esas incomprensibles y nunca universales distinciones entre tarea, acción y actividad, que intentaban diseccionar una ocupación para hacerla analizable y medible. Así por ejemplo, varias acciones formaban una tarea o varias tareas formaban una actividad.

A diferencia de esto, nosotras no pretendemos una definición cuantitativa y universal, ya que entendemos que estos niveles del hacer[18], son categorías creadas para el estudio, la comprensión y la intervención, y como tales, cada persona que quiera estudiar la Ocupación puede establecer su criterio de análisis. Nosotras proponemos la utilización de los criterios que plantea Kielhofner, por considerarlos apropiados y útiles para un análisis de la Ocupación que incorpore los elementos antes expuestos.

Hasta aquí hemos hecho una descripción de lo que entendemos por Ocupación, a partir de una concepción de ésta como una construcción de un quehacer o de una disciplina, pero no hemos dado cuenta de algo central para una propuesta situada en la post modernidad: el lugar del observador.

La presentación de este cuadro puede hacernos creer que cuando observamos, y más aún, cuando intervenimos una ocupación, nos encontramos efectivamente fuera de este fenómeno, sin embargo, eso es sólo un ejercicio de abstracción, es decir de abstraernos del contexto y de nosotros mismos, porque en realidad, no es así. Tanto para el estudio como para la intervención de la Ocupación, si no consideramos nuestro lugar como observadores, podemos creer que estamos mirando desde arriba o desde afuera, pero nosotras proponemos que esto es sólo una representación, ya que si somos coherentes con nuestra propuesta, en realidad estamos en el Ambiente y, por lo tanto, formando parte del fenómeno del que estamos dando cuenta o en el que estamos interviniendo.

Siendo así, como parte del Ambiente tenemos participación directa sobre el Significado y sobre la Forma Ocupacional. Ya varios autores han descrito cómo el hacer Terapia Ocupacional es, en gran medida, la posibilidad de reencuadrar una actividad para darle un nuevo significado y cómo al manejar el Ambiente, podemos modificar aspectos de la Ocupación[21]. El que seamos o no parte del ambiente, que interactúa para conformar la Forma Ocupacional y el Significado, implica una diferencia en estos (Forma y Significado) y por lo tanto en la Ocupación.

Por ejemplo, el significado de cocinar para una persona, será uno si se hace sólo o si hay alguien observando, más aún si ese alguien es un profesional y aún más si es un Terapeuta Ocupacional, aunque se haga en el mismo lugar y tiempo, por ejemplo, en la cocina de la casa a la hora de almuerzo.

Por otra parte, el conocimiento de la Forma Ocupacional, que tenemos los Terapeutas Ocupacionales, permite que modifiquemos el ambiente físico, social y temporal de ésta, modificándolo e influyendo así en la Ocupación. Por ejemplo, como parte del ambiente social, en esa misma actividad de cocinar, puedo actuar como una imagen de autoridad, demandando rapidez a quien cocina, y así, independiente de quien cocine, la Forma Ocupacional será diferente si yo no estoy o si tomo una actitud no demandante.

Conclusiones

Hemos planteado una propuesta para comprender la Ocupación. Este intento no pretende ser una definición acabada, sino que por el contrario, pretende ser un paso en la tarea compartida de hacer crecer la construcción de nuestra disciplina académica, no apuntando a un concepto de ocupación universal y definitivo, sino apelando a la posibilidad de particularidades en los significados que se atribuyen a ocupación, dados por los diferentes contextos culturales y sociales donde se lleva a cabo la práctica de la Terapia Ocupacional[22].

Sin embargo, también reconocemos que existe una cultura de la Terapia Ocupacional con su propia narrativa y discursos, que nace en contextos propios de países del llamado primer mundo, tales como Estados Unidos, Canadá y Australia y que no debemos ignorar como parte de una comunidad académica.

Nuestra propuesta se presenta entonces, como una síntesis y recombinación de diferentes elementos propuestos por otros terapeutas ocupacionales, reconocidos en el ámbito de la disciplina. En este sentido, hemos rescatado la influencia que han tenido sobre nuestra propia concepción de la ocupación autores como Kielhofner, Clark, Yerxa, Nelson, Pierce, Townsend y Law, entre otros. De ellos hemos hecho propios conceptos como "forma ocupacional"[19], "ambiente"[18], "distinción entre actividad y ocupación"[17], "significado y propósito de la ocupación"[20], "niveles del hacer"[18], "distinción entre los aspectos observables y no observables de ocupación"[23].

También hemos rescatado la influencia de la teoría dinámica de sistemas[12] y la mirada construccionista de la ciencia[6], que están presentes en el desarrollo de la Terapia Ocupacional y de la Ciencia de la Ocupación. Éstos nos aportan elementos para la comprensión de la ocupación y de la ciencia, que nos permiten formas complejas para pensar la ocupación y hacer distinciones de niveles funcionales para su estudio, así como para reflexionar sobre el lugar del terapeuta ocupacional en su construcción.

Como aporte, de esta propuesta, quisiéramos recalcar:

La distinción entre aspectos generales y particulares en la Ocupación; la distinción entre Actividad, Forma Ocupacional y Ocupación, denotan diferentes niveles de particularidad, que pueden aportar a una comprensión de los aspectos específicos a la hora de hacer Terapia Ocupacional o Ciencia de la Ocupación, sin por ello desconocer el conocimiento ya elaborado en la tradición de la disciplina.

La propuesta del propósito de la actividad como algo que no depende directamente del Terapeuta Ocupacional: esto puede aportar a una mayor consideración de los propósitos de la persona y evitar la imposición de los mismos por parte del Terapeuta Ocupacional.

La propuesta del significado de la ocupación como el producto de interacción de la persona con el ambiente: esto resalta la naturaleza social de la ocupación y puede contribuir a prestar más atención a otros aspectos que van más allá de la lógica biomédica.

La consideración de la dimensión temporal de la ocupación: esto puede facilitar la consideración de la historia de vida como algo fundamental para comprender la Ocupación.

Ninguna de nosotras tenía experiencia como docente cuando comenzamos a pensar en esta propuesta. Sólo teníamos la experiencia de haber ejercido la profesión y de haber sentido que en muchas oportunidades, había vacíos e incoherencias que no lográbamos comprender a la hora explicar lo que hacíamos a otros o a nosotras mismas.

Luego, ante el desafío de formar una nueva Escuela de Terapia Ocupacional, nos cuestionamos la necesidad de contar con una postura propia acerca de la Ocupación como el objeto de estudio de los Terapeutas Ocupacionales y de los científicos de la Ocupación. Esto, porque creíamos que era importante que existiera coherencia entre las diferentes asignaturas y un lenguaje común, tanto entre nosotros como docentes, como para con nuestros estudiantes. Creíamos que esto nos facilitaría construir escuela, es decir, construir conocimiento propio desde nuestro contexto (el sur de Chile) a partir de algo que nos hiciera sentido a todos quienes formábamos parte de este proyecto.

Comenzamos a explorar el trabajo realizado por muchos colegas, que desde hace décadas vienen planteando esta necesidad y proponiendo alternativas. Pero no queríamos sólo limitarnos a repetir las propuestas de otros. Esto, no por no considerarlas válidas o valiosas, sino porque creíamos que podíamos también hacer un aporte que fuese más cercano a nuestra realidad local. Esto significó un mayor esfuerzo, pues debimos deshacer el camino que otros ya habían recorrido y caímos en el espiral del conocimiento, hasta llegar a preguntarnos por aspectos epistemológicos que los Terapeutas Ocupaciones habitualmente no solemos problematizar[24].

Creemos que la tarea de formar terapeutas ocupacionales hoy nos demanda un mayor esfuerzo, ya que nuestra disciplina cuenta con una validación social, que requiere de un desarrollo científico para poder seguir siendo considerada no sólo como una técnica, sino que también como una disciplina académica, es decir, como un saber que cuenta con un cuerpo de conocimiento, con un objeto de estudio y una metodología. Esto, sin embargo, creemos que demanda de parte de los académicos, una reflexión acerca de asuntos epistemológicos para pensar qué tipo de ciencia queremos hacer.

Por nuestra parte, con esta propuesta queremos reconocer la naturaleza construida y no acabada de la ciencia y de sus objetos de estudio, la influencia de una cultura de la disciplina sobre nuestra forma de comprender lo que conocemos, la necesidad de un universo discursivo propio para la conformación de una comunidad científica y la importancia de la consideración de las particularidades de cada contexto específico en la generación del conocimiento.

Este intento no pretende cerrar ningún análisis ni discusión, sino que muy por el contrario, pretende abrir un nuevo espacio para éstos, a fin de aportar para una construcción colectiva de lo que queremos que sea la Terapia Ocupacional y la Ciencia de la Ocupación en Chile y en contextos similares, en los que nuestra disciplina comienza a expandirse de forma significativa.


Agradecimientos

Deseamos expresar nuestros sinceros agradecimientos a nuestra querida colega y amiga, terapeuta ocupacional Christiane Stehr, Directora de la Escuela de Terapia Ocupacional de la Universidad Austral de Chile, por la valentía de aceptar el desafío de la creación de esta Carrera, por su capacidad de involucrarnos a todas en este proceso y por su visión de futuro al enfrentar la construcción y desarrollo del programa de estudio.

A nuestros estudiantes, por sobre todo quienes pertenecen a la primera generación, por creer es esta apuesta, confiar en el proyecto, por comprender el concepto de construcción social del conocimiento y hacerlo propio, aportando al desarrollo del concepto de Ocupación y su significado para la Terapia Ocupacional contemporánea. Así mismo, a las generaciones siguientes, por seguir los pasos ya caminados para continuar avanzando juntos.

Finalmente, a la terapeuta ocupacional Carmen Gloria Muñoz, colega y amiga, sólo nos queda expresarle un "muchas gracias", por creer en nuestro trabajo, alentarnos en su desarrollo, contribuir desde la teoría, ordenar las ideas, revisar nuestros escritos y luego de todo esto, conminarnos a publicar.

Referencias bibliográficas

  • (1) Reilly M. "Occupational therapy can by one of the great ideas of twentieth century medicine". Am J Occup Ther. 1962; 16 (1): 1-9.
  • (2) Kielhofner G. "A model of human occupation, part 1. Conceptual framework and content". Am J Occup Ther. 1980 34 (9): 572-81.
  • (3) Clark FA, Parham D, Carlson ME, Frank G, Jackson J. "Occupational science: academic innovation in the service of occupational therapy's future". Am J Occup Ther. 1991 Apr;45(4):300-10.
  • (4) Townsend E, Brintnell S. "Context of Occupational Therapy". 1997 in "Enabling Occupation: An Occupational Therapy Perspective". Townsend E (Ed). Canadian Association of Occupational Therapist.
  • (5) Wilcock A. "An Occupational Perspective of Health", 1998, Slack, Thorofare, Nueva Jersey.
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